História medicíny
Akútna hlboká žilová tromboflebitída pravej nohy. Artróza
Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogov
Oddelenie všeobecnej chirurgie a radiačnej diagnostiky
Hlavné ochorenie: Akútna hlboká žilová tromboflebitída pravej dolnej časti nohy
Komplikácia základného ochorenia: č
Pridružené choroby: artróza
Kurátor: študent 3. ročníka 315 skupín
Fakulta všeobecného lekárstva Gadmilova A.Z.
Vedúci katedry: prof., D.m.s. Laberko L.A..
Prednášajúci: docent, Ph.D. Schastlivtsev I.V.
Pasová časť
4 Dátum narodenia:
5 Trvalý pobyt:
7 Dátum prijatia:
Bolesť v dolnej časti oboch nôh, zhoršená chôdzou, opuch a sčervenanie kože,
Anamnéza súčasnej choroby (ANAMNESIS MORBI)
Považuje sa za chorú od 29. 3. 2013, keď pocítila silnejúcu bolesť v pravej nohe, zaznamenali sa aj bolesti v ľavej nohe, ktoré však boli relatívne menej intenzívne; pozorovalo sa začervenanie a opuch kože, celková slabosť, nevoľnosť, závraty, bolesti hlavy. V súvislosti s pribúdajúcimi bolesťami sa obrátila na polikliniku v mieste bydliska, odkiaľ ju lekár okresnej polikliniky poslal na hospitalizáciu..
Životná história (ANAMNESIS VITAE)
Narodila sa 29. októbra 1951 na Ukrajine v meste Romny v regióne Sumy. Do školy chodila ako 7-ročná, v mentálnom a fyzickom vývoji nezaostávala za svojimi rovesníkmi. Venovala sa športu. V roku 1972 sa presťahovala do Moskvy na trvalé bydlisko.
Plávanie asi 10 rokov 2 krát týždenne.
Dedičnosť nie je zaťažená.
Profesionálna história: Pracuje ako správca športového areálu. Pracovný deň je normalizovaný, práca nesúvisí s fyzickou aktivitou. Žiadne profesionálne riziká. História domácnosti je uspokojivá. Strava - pestrá.
Epidemiologická anamnéza: infekčná hepatitída, týfus a týfus, črevné infekcie, choroba popiera. Tuberkulóza, syfilis a pohlavné choroby sú odmietnuté.
Zlé návyky: popiera
Alergická história: popiera
Tehotenstvo 2. Pôrod 2.
Choroby z minulosti: ARVI, ovčie kiahne, osýpky,
V detstve bola vykonaná operácia na odstránenie mandlí
V júni 2012 bola vykonaná operácia tromboflebitídy ľavej nohy
Anamnéza krvných transfúzií: žiadna krvná transfúzia.
Súčasný stav (STATUS PRAESENS)
Všeobecná kontrola.
Mierny stav. Vedomie je jasné. Aktívna poloha. Postava je hyperstenická, neexistujú žiadne kostrové deformity. Výška 176 cm, hmotnosť 83 kg. Teplota 36,6 ° C. Vyjadruje sa podkožný tuk (hrúbka záhybu podkožného tuku nad pupkom je 4 cm). Koža je bledoružová.
Kožný turgor je zachovaný, pokožka je suchá, elasticita sa neznižuje. Viditeľné sliznice sú svetloružové. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené (okcipitálne, predné a zadné krčné, submandibulárne, axilárne, ulnárne, inguinálne, popliteálne, nie sú hmatateľné).
Neexistujú žiadne trofické zmeny. Neexistuje žiadna viditeľná muskuloskeletálna patológia.
Vývoj svalového tkaniva je uspokojivý. Sila a tón svalov sú normálne.
Nezistili sa žiadne kostné deformity, žiadna bolesť pri palpácii.
Dýchací systém
Nos:tvar nosa sa nemení, dýchanie nosom je zadarmo.
Hrtan:žiadne deformácie a opuchy v hrtane.
Hrudný kôš: Tvar hrudníka je správny. Vyslovuje sa supraklavikulárna a podklíčková jamka. Šírka medzikostálnych priestorov je mierna. Epigastrický uhol je rovný. Výrazne vyčnievajú lopatky a kľúčne kosti. Hrudník je symetrický.
Dych: vezikulárne. Neexistuje žiadne oneskorenie v dýchaní. Pomocné svaly sa nezúčastňujú dýchania. Počet respiračných pohybov je 16 za minútu. Dýchanie je rytmické. Žiadne viditeľné ťažkosti s dýchaním.
Pri palpácii hrudníka nie sú žiadne bolesti
Perkusie pľúc:
Kedy komparatívne perkusiejasný zvuk pľúc sa stanoví cez symetrické oblasti pľúc. Topografické perkusie:
Horná hranica pľúc
Výška stojatých dosiek vpredu
4 cm nad klavikulou
Výška stojatých vrcholov zozadu
Tŕňový proces VII krčného stavca
Krenigova šírka poľa
Dolná hranica pľúc
Predná axilárna čiara
Stredná axilárna čiara
Zadná axilárna čiara
Tŕňovitý proces XI hrudného stavca
Tŕňovitý proces XI hrudného stavca
Mobilita dolného okraja pľúc pozdĺž linea axillaris posterior
Auskultácia:
Základné dýchacie zvuky:vezikulárne dýchanie, bez pískania.
Obehový systém
Vyšetrenie krku:vonkajšie krčné žily a krčné tepny bez viditeľných patologických zmien. Žiadny opuch žíl krku alebo zvýšené pulzovanie krčných tepien.
Vyšetrenie oblasti srdca: vrcholový impulz je viditeľný v interkostálnom priestore V vľavo, 2 cm smerom von od strednej klavikulárnej čiary. Tep, epigastrická pulzácia nie sú vizuálne detekované.
Apikálny impulz: hmatateľné 2 cm bočne od strednej klavikulárnej čiary v 5. medzirebrovom priestore, trochu vystužené, pokrýva oblasť 2 koncových falangov prostredníka pravej ruky.
Tlkot srdca: nie je definované.
Epigastrická pulzácia: chýba.
Chvenie v oblasti srdca (systolický alebo diastolický) nie sú definované.
Palpačná citlivosť a oblasti hyperestézie v srdci chýbajú.
Relatívna tuposť srdca:
1 cm napravo od okraja hrudnej kosti
5 cm vľavo od ľavej strednej klavikulárnej čiary na úrovni V. medzikostálneho priestoru
Horný okraj III rebra
Priemer relatívnej tuposti srdca 19 cm.
Šírka cievneho zväzku 7 cm.
Konfigurácia aortálneho srdca.
Absolútna tuposť srdca
Ľavý okraj hrudnej kosti
2 cm mediálne od medziklavikulárnej čiary na úrovni interkostálneho priestoru V.
Auskultácia:
Tónyrytmické srdcia. Srdcová frekvencia (HR) - 80 úderov / min. Pulz 90 úderov / min.
Prvý tón normálnej zvučnosti.
Druhý tón normálnej zvučnosti.
Nie sú k dispozícii žiadne ďalšie tóny (presystolický alebo protodiastolický cval, tón otvorenia mitrálnej chlopne, systolický cval atď.).
Perikardiálny trecí hluk: neprítomný.
Cievne vyšetrenie
Arteriálne vyšetrenie: spánkové, spánkové, radiálne, stehenné, popliteálne, zadné holenné tepny sú elastické, bezbolestné. Žiadne kľukaté tepny. V krčnej jamke nedochádza k pulzácii aorty. Neexistuje žiadny „karotický tanec“, pulzácia na chrbtovej kosti je dobre vyplnená, rovnaká na obidvoch nohách.
Nie sú počuť zvuky alebo patologické tóny nad femorálnymi a karotickými tepnami (dvojitý tón Traube, dvojitý zvuk Vinogradov-Durozier atď.).
Arteriálny pulzna oboch radiálnych artériách rovnaké, rytmické, normálne plnenie a napätie.
Arteriálny tlak, merané Korotkovovou metódou na pravej a ľavej brachiálnej artérii 120/80 mm Hg.
Vyšetrenie žíl: Vonkajšie krčné žily nie sú opuchnuté. Stanoví sa normálne výrazná pulzácia žíl krku. Pri počúvaní krčných žíl nie sú detekované zvuky vrátane „horného hluku“.
Žily hrudníka, prednej brušnej steny a horných končatín nie sú rozšírené, zhutnené, bezbolestné pri palpácii. Žily dolných končatín: mierna citlivosť pozdĺž hlbokých žíl ľavej nohy, opuchy.
Zažívacie ústrojenstvo
Inšpekcia: Ústna dutina: jazyk ružový, vlhký, bez usadenín. Ďasná, mäkké a tvrdé podnebie normálnej farby, bez krvácania alebo ulcerácií. Žiadny zápach z dychu.
Žalúdok:normálny tvar, mäkká, nebolestivá, podkožná tuková vrstva je rovnomerne vyvinutá. Brucho je symetrické, nedochádza k vydutiu ani zatiahnutiu. Nie je viditeľná črevná peristaltika. Nie sú prítomné žilové kolaterály prednej brušnej steny.
Perkusie: Perkusný zvuk - tympanický po celej ploche brucha. V brušnej dutine nie je žiadna voľná alebo zapuzdrená tekutina.
Palpácia: Povrchné orientačné:predná brušná stena nie je napätá, bezbolestná. Príznaky symptómov Shchetkin-Blumberg, Obraztsov, Murphy, Ortner, phrenicus sú negatívne.
Medzi svalmi priameho brucha nie je žiadny rozpor, žiadna pupočná kýla, žiadna kýla bielej línie brucha. Neexistujú žiadne povrchové formácie podobné nádorom.
Metodická hlboká posuvná palpácia podľa V.P. Obraztsov a N.D. Opatrovník: Sigmoidné hrubé črevo je hmatateľné v ľavej iliakálnej oblasti vo forme elastického valca s plochým povrchom širokým 2 cm. Agilný, nie dunivý, bezbolestný.
Cékum je citeľné na typickom mieste vo forme valca elastickej konzistencie, s plochým povrchom, širokým 2 cm, pohyblivým, nehrkotajúcim, bezbolestným..
Priečny tračník nie je hmatateľný.
Vzostupné hrubé črevo nie je hmatateľné.
Klesajúci dvojbodka nie je hmatateľná.
Ileocekálny uhol nie je hmatateľný.
Žalúdok: väčšie zakrivenie pomocou auskultácie-perkusie a postriekania - v polovici cesty medzi pupkom a xiphoidným procesom. Väčšie a menšie zakrivenie žalúdka a pyloru nie je hmatateľné.
Auskultácia: Peristaltika čriev je oslabená.
Cievne šelesty v oblasti projekcie brušnej aorty, obličkové tepny nie sú počuť.
PEČEŇ A ŽLČOVÝ BLADDER
Vyšetrenie: V pravom hypochondriu nie je žiadny výbežok. Táto oblasť nie je nijako obmedzená pri dýchaní.
Hranice pečene podľa Kurlova
Pravá stredná klavikulárna čiara
1 cm pod okrajom pobrežnej klenby
Predná stredná čiara
Medzi hornou a strednou tretinou vzdialenosti od pupka po xiphoidný proces
Ľavý pobrežný oblúk
Ľavá parasternálna čiara
Ortnerov príznak je negatívny.
Palpácia: Dolný okraj pečene nevyčnieva z pobrežnej klenby. Pri palpácii nebolestivá, elastická konzistencia so zaobleným okrajom.
Veľkosť pečene podľa Kurlova
Ľavý pobrežný oblúk
Žlčník: bezbolestné. Príznak Kera a príznak phrenicus sú negatívne. Príznaky Ortnera, Vasilenka nie sú zistené.
Vyšetrenie: V ľavom hypochondriu nie je žiadny výbežok, nie je obmedzenie tejto oblasti pri dýchaní.
Perkusie: Pozdĺžny rozmer sleziny pozdĺž okraja X - 6 cm, priečny - 5 cm.
Palpácia: slezina nie je hmatateľná.
Auskultácia: v ľavom hypochondriu nie je žiadny peritoneálny trecí šum.
Palpácia: Pankreas nie je hmatateľný, bezbolestný.
Močový systém
Vyšetrenie: V bedrovej oblasti neboli zistené žiadne viditeľné zmeny. Nedochádza k hyperémii kože, opuchu alebo vyhladeniu obrysov bedrovej oblasti.
Perkusie: Porážka je negatívna na oboch stranách.
Palpácia: Obličky nie sú hmatateľné. Močový mechúr nie je hmatateľný. Pri palpácii v kostno-vertebrálnom bode a pozdĺž močovodov nie je žiadna bolesť.
Endokrinný systém
Vyšetrenie a palpácia: Nezistili sa žiadne abnormality v raste, fyzike a proporcionalite jednotlivých častí tela. Neexistuje žiadna hyperpigmentácia, strie, žiadny atypický rast vlasov. Rovnomerne vyvinutá vrstva podkožného tuku. Nezvyšuje sa veľkosť jazyka, nosa, čeľustí, uší, tváre v tvare mesiaca.
Hmatateľná mäkká, bezbolestná šírka štítnej žľazy.
Nervový systém a zmysly
Vyšetrenie: Vedomie je jasné, inteligencia je vysoká. Pacient je vyrovnaný, spoločenský, pokojný.
Status localis: Patologický proces zahŕňa pravú nohu: na vnútornom povrchu pravej nohy je hyperémia, bolestivosť a opuch kože, zvýšenie subkutánneho venózneho vzoru, pulz na hlavnej tepne pravej dolnej končatiny (femorálna, popliteálna, dorzálna tepna nohy) je oslabený..
Regionálne lymfatické uzliny do veľkosti 1 cm, elastické, pohyblivé, bezbolestné. Pri palpácii v oblasti patologického procesu je zaznamenaná mierna bolesť..
Plán vyšetrenia pacienta.
1. Klinický krvný test
2. Klinická analýza moču
3. biochemický krvný test: ALT, AST, CPK, LDH5, cholesterol, lipoproteíny, kreatinín, bilirubín, sodík, chlór, draslík.
Laboratórne údaje
Klinický krvný test.
hemoglobín 100 g / l
erytrocyty 4,5 x 10 až 12 stupňov na liter
farebný index 0,6
počet leukocytov 9,5 x 10 do 9. stupňa na liter
Rozbor moču
špecifická hmotnosť 1012
leukocyty 1 - 2 v zornom poli
erytrocyty čerstvé 0-2 v zornom poli
epitel plochý 1-3 v zornom poli
Chémia krvi:
Kreatinín (mg%) 95
Celkový cholesterol (mol / l) 4.7
Bilirubín (μmol / l) 10,88
Koagulogram:
Čas, zrážanie krvi 7 min 10 s
Fibrinolytická aktivita 16,7%
Protrombínový čas 83%
Zatiahnutie krvnej zrazeniny 50%
Klinická diagnóza
Akútna hlboká žilová tromboflebitída pravej dolnej časti nohy.
Zdôvodnenie klinickej diagnózy
Patologický proces zachytáva pravú dolnú časť nohy: na vnútornom povrchu pravej dolnej časti nohy je hyperémia, bolestivosť a opuch kože, zvýšenie subkutánneho venózneho vzoru, pulz na hlavnej tepne pravej dolnej končatiny (femorálna, popliteálna, dorzálna tepna nohy) je oslabený. Bolesť v dolnej časti oboch nôh, zhoršená chôdzou. Peklo 140/90 mm. rt. Čl. - hypertenzia.
V júni 2012 bola vykonaná operácia tromboflebitídy ľavej nohy.
Na základe výsledkov plánu vyšetrení a stanovenej diagnózy bolo rozhodnuté o odoslaní pacienta k elektívnej chirurgii 1. apríla 2013..
Predoperačná epikríza
Pacient bol vyšetrený, neexistovali žiadne kontraindikácie pre operáciu.
Tromboflebitída povrchových žíl dolných končatín anamnéza
Med-books.by - Knižnica lekárskej literatúry. Knihy, príručky, prednášky, audioknihy o medicíne. Banka abstraktov. Lekárske abstrakty. Všetko pre študenta medicíny.
Stiahnite si zadarmo bez registrácie alebo si kúpte elektronické a tlačené papierové lekárske knihy (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), anamnézy, abstrakty, monografie, prednášky, prezentácie o medicíne.
Med-books.by - Knižnica lekárskej literatúry »Príbehy: Angiológia» História anamnézy: Akútna hlboká tromboflebitída ľavej nohy
Prípadová štúdia: Akútna hlboká tromboflebitída ľavej nohy
Stiahnite si bezplatnú anamnézu chirurgie, angiológie:
"Akútna hlboká tromboflebitída ľavej nohy."
I. SEKCIA PASU
Celé meno: x
Pohlavie Muž.
Vek: 74 rokov.
Profesia a miesto výkonu práce: dôchodca.
Umiestnenie:
Dátum pridania: 18. marca 1998.
1. Sťažnosti pri prijatí na kliniku.
Sťažnosti na bolesť a opuch ľavej nohy a chodidla. Bolesť je neustále,
boľavé, zhoršené pohybom. Neschopnosť vykročiť
postihnutá noha.
2. Sťažnosti v deň dohľadu.
Sťažnosti na mierny edém ľavej nohy, bolesť pri palpácii
oblasť ľavého členkového kĺbu. Môže šliapať na nohu.
III. ANAMNESIS MORBI
Ochorenie sa podľa pacientky začalo 10. marca. Bolesť bola pod
ľavé koleno, potom sa to rozšírilo na celú dolnú časť nohy, chodidlo.
Bolesť sa pri chôdzi zosilňovala. Zároveň sa objavil výrazný edém,
modré sfarbenie kože. Pacient zaznamenal slabosť, nevoľnosť,
závraty, bolesti hlavy. Neliečil som sa sám. V spojení s
nárast bolesti išiel na kliniku v mieste bydliska,
odkiaľ bol odoslaný do nemocnice na hospitalizáciu.
V dôsledku liečby pacient zaznamená zastavenie bolesti,
zníženie edému.
IV. ANAMNÉZA VITAE
Pacient rástol a vyvíjal sa podľa jeho veku. Ako dieťa som bola chorá
prechladnutie, zápal pľúc.
Slúžil v delostreleckých jednotkách. Po armáde a pred dôchodkom pracoval
inštalatér. Žiadne profesionálne riziká.
Materiálne a životné podmienky sú uspokojivé. Potravinové preferencie
č. Trávi voľný čas na záhrade alebo relaxuje
domy.
Tuberkulóza, hepatitída, žilové choroby sú odmietnuté. Migrované
choroby a úrazy: diabetes mellitus (chorý od roku 1978), prostatitída
(od roku 1994), ischemická choroba srdca vo forme anginy pectoris (od roku 1993 - zdravotné postihnutie II
skupina, infarkt myokardu v roku 1996), mozgový
obeh (1997 - prechodný ischemický záchvat), otras mozgu
mozog (v roku 1993 dvakrát). Poznámky strata sluchu.
Nešlo o žiadne operácie, ani o transfúziu krvi.
Žiadne alergické reakcie.
Dedičnosť nie je zaťažená.
Nefajčí, s mierou pije alkohol. Čaj, káva nie
týranie.
V. ZÁVERY Z ANAMÉZY
Anamnéza ukazuje, že ochorenie je akútne. Kauzálne
alebo predisponujúce faktory neboli identifikované. Choroba môže
prúdia vytrvalejšie na pozadí diabetes mellitus.
Vi. STAV PRAESENS
1. Celkový stav pacienta.
Celkový stav je uspokojivý, zdravotný stav je dobrý. Vedomie
jasný. Výraz tváre je zmysluplný. Aktívna poloha. Výška 178 cm.
Váha 82 kg. Normostenický typ tela,
proporcionálny. V hlave nie sú žiadne patologické zmeny.
Telesná teplota 36,8.
2. Stav pokožky.
Pokožka je prirodzene sfarbená, čistá, suchá. Pružnosť
znížený. Vlasy sú sivé. Rast vlasov mužského typu.
Podkožný tuk je dobre vyvinutý a rovnomerne distribuovaný.
Hrúbka kožného záhybu na prednej ploche brucha je 4 cm.
Konzistencia je elastická. Turgor mäkkých tkanív je mierne znížený.
Vyskytuje sa mierny edém a cyanóza ľavej nohy a chodidla. V iných
miesta pastóznosti a opuchy nie sú.
Plesňová infekcia nechtov oboch rúk a kože nôh.
Viditeľné sliznice sú svetloružové, čisté, vlhké.
3. Stav lymfatických uzlín.
Zjavné zväčšenie okcipitálneho, za uchom, submandibulárne,
brada, zadný a predný krčný, supraklavikulárny a podklíčkový,
hrudný, axilárny, lakťový, inguinálny a popliteálny
žiadne lymfatické uzliny. Pri palpácii predný krčný,
axilárne, inguinálne uzliny sú okrúhle, do 1 cm, elastické,
bezbolestné, nezvárané navzájom ani s okolitým tkanivom.
Ostatné skupiny uzlov nie sú hmatateľné.
4. Muskuloskeletálny systém.
Vývoj svalov trupu a končatín je mierny. Skupiny s rovnakým názvom
svaly sú vyvinuté symetricky. Neexistuje žiadna svalová atrofia a hypertrofia. Tón
flexorov a extenzorov končatín je mierne znížená. Parezov
a žiadna paralýza. Svalová sila je dostatočná, bolesť, keď
bez palpácie.
Kostra je proporcionálna, symetricky vyvinutá, postavu
správne. Bolestivosť pri palpácii hrudnej kosti, rúrkovité kosti,
chrbtica chýba. Konfigurácia spoja sa nezmenila.
Pri palpácii ľavej oblasti je bolesť
členkový kĺb. Neha na pohmat iných kĺbov
č. Objem aktívnych a pasívnych pohybov v kĺboch je zachovaný.
5. Dýchací systém.
Tvar nosa sa nemení, hrtan sa nedeformuje. Dýchanie nosom
zadarmo, bez vybitia. Chrapot, afónia, žiadny kašeľ.
Rytmické dýchanie, dychová frekvencia - 20 / min., Dýchanie
hrudník. Cylindrický hrudný kôš, symetrický.
Pri palpácii je hrudník elastický, bezbolestný; hlas
chvenie je slabé, v symetrických oblastiach pľúc
rovnaký. S komparatívnou perkusiou cez symetrické oblasti
je počuť jasný zvuk pľúc.
Topografické údaje o pľúcnych perkusiách:
Riadky Pravé pľúca Ľavé pľúca
Výška stojatých vrcholov
pľúca vpredu 3 cm nad klavikulou 3 cm nad klavikulou
referencia zadného dorazu CVII4 0 referencia zastavenia CVII
Šírka okraja Krenig 5 cm 5 cm
Dolná hranica pľúc:
Substernálna čiara V rebro ---------
Midklavikulárna čiara VI rebro ---------
Predná axilárna línia VII rebro VII rebro
Stredná axilárna línia VIII rebro VIII rebro
Zadná axilárna línia IX rebro IX rebro
Škapulárna čiara X rebro X rebro
Zvyšková referencia paravertebrálnej línie ThXI4 0 zvyšková referenčná hodnota ThXI
Exkurzia okraja pľúc pozdĺž strednej axilárnej čiary - 6 cm.
auskultácia v symetrických bodoch je auskultovaná vezikulárna
dych; bronchofónia nie je zreteľne počuť; nepriaznivé dýchanie
nebol zistený žiadny hluk.
6. Kardiovaskulárny systém.
Pulz dostatočného naplnenia a napätia, synchrónny, rytmický.
Pulzová frekvencia 80 úderov / min. Elastická stena tepny.
Stav veľkých arteriálnych kmeňov podľa výsledkov vyšetrenia a
palpácia - žiadna zmena. Pulzácia v tepnách vľavo dole
končatina je znížená, vpravo - normálne.
Krvný tlak 160/80 mm Hg..
Nie je pozorovaný výčnelok v oblasti srdca a veľkých ciev.
Apikálny impulz je lokalizovaný v medzikostálnom priestore V, šírka je 2 cm, nie
odolný. Nie je možné zistiť srdcový rytmus. Epigastrický
zvlnenie nie je pozorované.
Hranice relatívnej srdcovej tuposti:
Vpravo - 1,5 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti v IV medzirebrovom priestore.
Doľava - na ľavej medziklavikulárnej čiare v interkostálnom priestore V..
Horný - III medzirebrový priestor pozdĺž ľavej peri-sterna.
Hranice absolútnej tuposti srdca:
Pravý - ľavý okraj hrudnej kosti.
Vľavo - 1 cm mediálne od ľavej medziklavikulárnej čiary v interkostálnom priestore V..
Horný - IV medzirebrový priestor pozdĺž ľavej peri-sterna.
Prierez cievnym zväzkom - 6 cm v interkostálnom priestore II.
Priemer srdca - 12 cm.
Zvuky srdca sú rytmické, tlmené. Oslabenie tónu I na vrchole,
prízvuk tónu II nad aortou. Patologické zvuky, štiepenie a
žiadne delené tóny.
7. Tráviaci systém.
Chuť do jedla je uspokojivá. Akty žuvanie, prehĺtanie a míňanie
jedlo pozdĺž pažeráka nie je narušené. Pýchanie, pálenie záhy, nevoľnosť, žiadne zvracanie.
Kreslo sa nemení.
Jazyk, hltan, mandle, hltan bez zmien. Sliznice sú čisté,
ružová, mokrá.
Tvar brucha je okrúhly. Peristaltika nie je narušená. Bruško je zapojené do
akt dýchania. Žiadny ascites.
S perkusiou prednej brušnej steny, tympanickou
zvuk, v oblasti pečene a sleziny - femorálny zvuk.
Pri povrchovej orientačnej palpácii je brucho mäkké,
pokojný, bezbolestný. Príznaky podráždenia pobrušnice
negatívny. Žiadne napätie svalov v prednej brušnej stene.
Nedochádza k diastáze priamych brušných svalov. Pupočníkový krúžok nie je rozšírený.
Povrchové nádory a kýly nie sú hmatateľné.
Výsledky hlbokého posuvu:
- sigmoid dvojbodka - hmatateľné ako valec s priemerom 2 cm,
bezbolestné, premiestniteľné; povrch je plochý, hladký;
pružná konzistencia; reptanie.
- cecum - hmatateľné vo forme šnúry s priemerom 2,5 cm,
bezbolestné, premiestniteľné; povrch je plochý, hladký;
pružná konzistencia; reptanie.
- priečny tračník - citeľný ako valec
3 cm v priemere, bezbolestné, posúvateľné; jemný povrch,
hladký; pružná konzistencia; dunenie.
- vzostupne a zostupne dvojbodka - citeľné ako
valec s priemerom 2,5 cm, bezbolestný, posúvateľný; povrch
rovnomerné, hladké; pružná konzistencia; nepradú.
- väčšie zakrivenie žalúdka - hmatateľné vo forme valčeka o 3 cm
nad pupkom, bezbolestné; povrch je plochý, hladký;
elastická konzistencia; pocit skĺznutia z prahu.
Horná hranica pečene sa zhoduje s dolnou hranicou pravých pľúc,
dolná vedie pod pravým rebrovým oblúkom. Veľkosť pečene o
Kurlov: 10, 9, 8 cm. Dolný okraj pečene je citeľný o 2 cm nižšie
rebrový oblúk, elastický, ostrý, bezbolestný. Povrch
rovnomerné, hladké.
Žlčník nie je hmatateľný. Bublinové príznaky sú negatívne.
Slezina nie je hmatateľná. Perkusie: pozdĺžna veľkosť - 8 cm,
priečne - 4 cm.
Auskultačné peristaltické zvuky sú bežné. Pulzácia brucha
časti aorty nie je počuť kvôli peristaltickému hluku.
8. Urogenitálne orgány.
Bolesť a nepohodlie v orgánoch močenia, dolnej časti chrbta,
perineum, nie nad pubisom. Močenie nie je ťažké. Dyzúria,
žiadne nočné pomočovanie. Farba moču sa nemení. Žiadny edém.
Pri stlačení dolnej časti chrbta nie sú žiadne bolesti. Obličky nie sú
citeľný. Pasternatského príznak je negatívny na oboch stranách.
Z renálnych artérií nie sú žiadne cievne šelesty. Močový mechúr
bezbolestný.
9. Endokrinný systém.
Potenie nie je zosilnené, nedochádza k chveniu končatín. Vlasy
kryt je rovnomerne rozložený. Pri palpácii štítna žľaza nie je
zvýšené, bezbolestné, očné príznaky tyreotoxikózy nie sú
sú dodržané. Na tele nie sú žiadne abnormality a ukladanie tuku.
10. Nervový systém a analyzátory.
Pamäť, spánok nie sú narušené. Vedomie je jasné. Postoj k chorobe
adekvátne. Neexistujú žiadne zrakové poruchy, chuť ani vôňa. Podľa pacientky
nedávno - strata sluchu.
Pupilárne reflexy sú normálne. Žiadny nystagmus. Reakcia žiaka na
konvergencia a prispôsobenie sú vhodné. Šľachové reflexy
živé, patologické reflexy, žiadne klony. Meningeálny
príznaky sú negatívne. Povrchná a hlboká citlivosť
uložené.
VII. STATUS LOCALIS
Patologický proces (edém) zachytáva ľavú dolnú časť nohy (viac
vyjadrený na mediálnom povrchu), oblasť ľavého členka
kĺb a zadná časť ľavej nohy. Mobilita vo vzťahu k iným
tkanivá konzervované.
Pastovitá konzistencia.
Fuzzy hranice.
Regionálne lymfatické uzliny (vľavo inguinálne) do 1 cm,
elastický, pohyblivý, bezbolestný, nezváraný s ostatnými
látky.
Koža v oblasti edému je cyanotická, lokálna teplota
mierne zvýšil.
Pri palpácii lézie je zaznamenaná mierna bolesť, najmä pri
oblasť ľavého členku.
Nie sú žiadne rany, chyby, fistuly. Patologické zmeny v kmeni
neboli zaznamenané žiadne tepenné kmene. Znížená pulzácia tepien
ľavá dolná končatina. Určité zvýšenie je subkutánne
venózny vzor.
VIII. PREDBEŽNÁ DIAGNOSTIKA
Akútna hlboká tromboflebitída ľavej dolnej časti nohy.
IX. PLÁN ĎALŠIEHO PRIESKUMU
1. Kompletný krvný obraz.
2. Všeobecný rozbor moču.
3. Koagulogram.
4. Krvný cukor.
5. Flebografia.
6. Termografia.
7. Doppler.
X. VÝSLEDKY LABORATÓRNYCH A OSOBITNÝCH METÓD VÝSKUMU
1. Všeobecný krvný test od 18 / III 98g.
Erytrocyty - 4,5 T / l
Hemoglobín - 175 g / l
Farebný index - 1,0
Leukocyty - 9,8 G / l
Eozinofily - 1%
Bodnutie - 1%
Jadro segmentu - 55%
Lymfocyty - 33%
Monocyty - 10%
ESR - 6 mm / hod
Cukor - 7,25 mmol / l
Záver: leukocytóza, hyperglykémia.
2. Kompletný krvný obraz od 20 / III 98 g.
Erytrocyty - 4,2 T / l
Hemoglobín - 162 g / l
Farebný index - 1.1
Leukocyty - 8,2 G / l
Eozinofily - 5%
Segmentované - 62%
Lymfocyty - 28%
Monocyty - 4%
Plazmatické bunky - 1%
ESR - 10 mm / hod
Záver: prítomnosť plazmatických buniek.
3. Štúdium moču z 20 / III 98g.
Žltá farba
Reakcia je kyslá
Merná hmotnosť - 1010
Muddy
Bielkoviny - negatívne
Cukor - negatívny
Bunky epitelu sú ploché - jednotlivé v zornom poli
Leukocyty - jednotlivé v zornom poli
Záver: žiadna patológia.
4. Záver na elektrokardiograme z 20 / III 98 g.
EOS je vychýlený doľava. Sínusový rytmus, 85 bpm. Blokáda
predozadná vetva ľavej vetvy zväzku. Jazykové zmeny
myokard, znížená výživa myokardu.
5. Krv pre Wassermanovu reakciu z 20 / III 98 g.
Výsledok je negatívny.
6. Krv na protilátky proti HIV z 24 / III 98 g.
Výsledok je negatívny.
7. Koagulogram z 24 / III 98 g.
Čas zrážania krvi - 7'10 "
Fibrinolytická aktivita - 16,7%
Protrombínový čas - 83%
Hematokrit - 40%
Zatiahnutie krvnej zrazeniny - 50%
Záver: žiadna patológia.
8. Krvný test z 31 / III 98g.
Cukor - 3,7 mmol / l
Protrombín - 83%
Záver: žiadna patológia.
9. Krvný test od 4 / IV 98g.
Cukor - 4,3 mmol / l
Záver: žiadna patológia.
XI. ODÔVODNENIE DIAGNÓZY
Diagnóza je založená na nasledujúcich údajoch:
1. Anamnéza:
- akútny nástup ochorenia.
- bolesť a opuch ľavej nohy a chodidla; neustále bolesti, bolesti,
zhoršuje sa pohybom.
2. Klinicky:
- opuch ľavej nohy a chodidla; koža v oblasti edému
kyanotická, miestna teplota je mierne zvýšená.
- mierna bolesť pri palpácii.
- určité zvýšenie subkutánneho venózneho profilu.
Leukocytóza v krvnom teste od 18 / III 98 g. svedčí v prospech
zápalový proces.
XII. ODLIŠNÁ DIAGNÓZA
Je potrebné odlíšiť hlbokú tromboflebitídu
posttrombotické ochorenie, ako aj s arteriálnou trombózou alebo
embólia. Tieto stavy spája podobný klinický obraz:
- bolesť, ťažkosť v postihnutej končatine.
- opuch končatín.
- pohyb je ťažký, viesť k zvýšenej bolesti.
Avšak posttrombotické ochorenie je chronický proces, a in
anamnéza takéhoto pacienta by mala byť údajom o prenesenom
hlboká žilová tromboflebitída dolnej končatiny. Okrem toho pacient
neexistujú také typické pre posttrombotické ochorenie
príznaky ako kŕčové žily, ako aj prítomnosť
trofické vredy.
Arteriálna oklúzia je charakterizovaná výraznými príznakmi,
pokožka je bledá, miestna teplota je znížená. Zvlnenie ďalej
tepny chýbajú. Nekrotické zmeny sa rozvíjajú rýchlo.
Pacient má cyanózu postihnutej oblasti s niektorými
zvýšenie miestnej teploty, vyjadrujú sa subjektívne pocity
neostrý. Pulzácia v tepnách ľavej dolnej končatiny, aj keď
zmenšené, ale zachované. Nie sú pozorované žiadne trofické lézie.
Pacientovi je teda diagnostikovaná akútna hĺbka
tromboflebitída ľavej nohy “.
XIII. ETIOLÓGIA A PATOGENEZA
Tromboflebitída môže postihnúť rôzne časti žilového systému,
ich najčastejšou lokalizáciou sú však hlboké žily dolnej časti nohy, ktoré
spojené s ich anatomickými a fyziologickými charakteristikami. V súčasnosti
je známych veľa rôznych etiologických faktorov, ktoré vedú k
rozvoj akútnej tromboflebitídy dolných končatín, ktorá môže
rozdelené do troch skupín:
1. Infekčné procesy.
2. Alergické podmienky.
3. Poranenie žíl.
Aseptická tromboflebitída je bežnejšia.
Bolo preukázané, že pri vzniku trombózy majú úlohu nasledujúce faktory.
faktory:
1. Poškodenie endotelu žíl.
Napríklad zavedením katétra, infúziou dráždivých látok, s
obliterujúca tromboangiitída a septická flebitída.
2. Zmeny fyzikálnych a chemických vlastností krvi.
Hyperkoagulabilita spojená s malígnymi novotvarmi,
krvné choroby, orálna antikoncepcia a idiopatické
tromboflebitída.
3. Spomalenie prietoku krvi.
Stáza v pooperačných a prenatálnych podmienkach, tromboflebitída
kŕčové žily a tromboflebitída vznikajúca po
dlhodobé dodržiavanie odpočinku v posteli u každého chronického
choroba, zlyhanie srdca, porucha mozgu
obeh a trauma.
Predĺžená nehybná poloha so spustenými nohami počas
cestovanie (a najmä letecká doprava) je rizikový faktor
tromboflebitída dokonca aj u prakticky zdravých ľudí.
Tvorba žilových trombov vo väčšine prípadov začína
ukladanie krvných doštičiek na chlopniach hlbokých žíl nohy.
Uvoľňuje sa tkanivový tromboplastín, ktorý podporuje
tvorba trombínu a fibrínu, zachytávajúcich erytrocyty; procesu
sa šíri proximálne ako červený (fibrínový) trombus,
ktorá prevláda v morfologickom obraze venózneho postihnutia.
Akútna trombóza sa delí na flebotrombózu a tromboflebitídu. S akút
tromboflebitída, zmenený trombus na mieste žilovej steny
pod vplyvom ktoréhokoľvek faktora, tak to okamžite tesne
fixované na intimitu. Pri flebotrombóze sa v lúmene vytvorí trombus
plavidlá, slabé alebo vôbec nie fixné, sa môžu ľahko odlepiť a
spôsobiť tromboembolizmus pľúcnej tepny. Po 2 - 3 dňoch v endoteli
dôjde k sekundárnym zmenám cievy, trombus je fixovaný,
a rozdiely medzi flebotrombózou a tromboflebitídou sa stierajú.
Cieľom liečby akútnej tromboflebitídy a flebotrombózy je eliminácia
zápalový proces, zastaviť tvorbu trombov,
eliminovať rozvinuté hemodynamické poruchy, predchádzať
možné komplikácie (pľúcna embólia, chronická
žilová nedostatočnosť).
Akútna hlboká tromboflebitída dolnej časti nohy je indikáciou pre
konzervatívna liečba.
Schéma konzervatívnej terapie.
1. Hospitalizácia v chirurgickej nemocnici.
2. Vyvýšená poloha postihnutej končatiny.
3. Režim na začiatku ochorenia je posteľ, po 2 - 3 dňoch o
nehrozí embólia - aktívnejšie.
4. Bilaterálna perirenálna blokáda podľa Višnevského (Sol.
Novocaini 0,25% - každý 70-80 ml).
5. Elastický obväz končatiny.
6. Lokálne - kompresie s masťou Višnevskij, kompresie s obsahom alkoholu.
7. Protizápalové lieky: aspirín, reopirín, butadión.
8. Trombolytické látky a antikoagulanciá: fibrinolyzín, heparín;
nepriame antikoagulanciá: neodikumarín, syncumar, fenylín.
9. Aktivátory fibrinolýzy: streptokináza, urokináza.
10. Proteolytické enzýmy: trypsín, chymotrypsín.
11. Myotropické a spazmolytické látky (paraverín, no-shpa,
aminofylín, kyselina nikotínová), desenzibilizujúce látky
(difenhydramín, suprastín), Prostriedky, ktoré zlepšujú žilovosť
hemodynamika (escuzan, glivenol, troxevazín), lieky,
zlepšenie reologických vlastností krvi (reopolyglucín),
želatinol), vitamíny (B1, B6, C).
12. Po odznení zápalového procesu UHF terapia,
diadynamické prúdy, magnetoterapia, parafínové aplikácie,
fyzioterapia.
V kardiovaskulárnych kúpeľoch sa odporúča kúpeľná liečba
profil v chladnej sezóne, 3 - 4 mesiace po utíchnutí
akútne javy (sírovodík, radónové kúpele).
Liečba tohto pacienta.
1. Režim postele, po ktorom nasleduje rozšírenie.
2. Tabuľka N 15.
3. Elastický obväz končatiny.
4. Aspirín.
Nesteroidné protizápalové činidlo. Vykresľuje
protizápalový, antipyretický a analgetický účinok.
Má protidoštičkový účinok.
Rp. Aspirini 0,5
D.t.d. N.20 v tabulettis.
S. 1/4 tablety raz denne.
5. Reopyrín.
Liečivo obsahujúce amidopyrín a butadión - nesteroidné
protizápalové lieky. Poskytujú protizápalové látky,
antipyretický a analgetický účinok.
Rp. Sol. Reopyrini 5 ml
D.t.d. N. 10 v ampulkách.
S. 5 ml intramuskulárne 1 krát denne.
6. Aescusan.
Štandardizovaný hydroalkoholický extrakt z konského ovocia
gaštan. Znižuje priepustnosť kapilár, zlepšuje tón
žilové cievy, zmierňuje zápal. Znižuje
zrážanie krvi.
Rp. Aescusani 20 ml
D.S. 15 kvapiek na cukor 3x denne.
7. Liečba závažných chorôb:
- diabetes mellitus - Maninil 1/4 tablety v noci
- angina pectoris - nitrosorbid (Nitrosorbidum) 1 tableta 3-krát
o deň
- prostatitída - speman (Speman) 2 tablety 2 krát denne
- poruchy cerebrálneho obehu - cinarizín (cinnarizín),
piracetam (Pyracetam) 1 tableta 3x denne.
XV. DIÁR PRIPOMIENOK
Pulz - 68 / min, dychová frekvencia - 18 / min.
Všeobecný stav je uspokojivý, žiadne sťažnosti.
Mierny edém ľavej dolnej časti nohy pretrváva. Koža je cyanotická.
Pri palpácii nie je žiadna bolesť. Pulzácia v tepnách je zachovaná.
Fyziologické funkcie sú normálne.
Menovania:
- pokoj na lôžku.
- tabuľka N 15.
- tesné obviazanie dolnej časti nohy elastickým obväzom.
- Sol. Reopyrini 5 ml IM raz denne.
- Aescusani 15 k. Na cukre 3 krát denne.
- Aspirini 1/4 tablety raz denne.
- liečba závažných chorôb (diabetes mellitus, angína pectoris,
prostatitída, poruchy cerebrálneho obehu) - maninil,
nitrosorbid, speman, cinnarizín, piracetam.
Pulz - 76 / min, dychová frekvencia - 20 / min.
Všeobecný stav je uspokojivý, žiadne sťažnosti.
Opuch ľavej dolnej časti nohy je znížený. Cyanóza pretrváva.
Pri palpácii nie je žiadna bolesť. Pulzácia v tepnách je zachovaná.
Fyziologické funkcie sú normálne.
Menovania sú rovnaké.
Pulz - 84 / min, dychová frekvencia - 22 / min.
Všeobecný stav je uspokojivý, žiadne sťažnosti.
Vnútorné orgány nezmenené.
Mierny opuch ľavej nohy. Cyanóza nie je výrazná.
Pri palpácii nie je žiadna bolesť. Pulzácia v tepnách je zachovaná.
Fyziologické funkcie sú normálne.
Menovania sú rovnaké.
Pulz - 80 / min, dychová frekvencia - 20 / min.
Všeobecný stav je uspokojivý, žiadne sťažnosti.
Vnútorné orgány nezmenené.
Ľavá dolná končatina nie je edematózna.
Pri palpácii nie je žiadna bolesť. Pulzácia v dolných tepnách
končatiny zachované.
Fyziologické funkcie sú normálne.
Menovania sú rovnaké.
Pulz - 76 / min, dychová frekvencia - 20 / min.
Všeobecný stav je uspokojivý, žiadne sťažnosti.
Vnútorné orgány nezmenené.
Ľavá dolná končatina nie je opuchnutá.
Pulzácia v artériách dolných končatín je uspokojivá.
Fyziologické funkcie sú normálne.
Režim pol postele. Menovania sú rovnaké.
Pulz - 72 / min, dychová frekvencia - 16 / min.
Všeobecný stav je uspokojivý, žiadne sťažnosti.
Vnútorné orgány nezmenené.
Ľavá dolná končatina nie je edematózna.
Pulzácia v artériách dolných končatín je uspokojivá.
Fyziologické funkcie sú normálne.
Menovania sú rovnaké.
XVI. PREVENCIA CHORÔB
Prevencia sa člení na nešpecifickú a konkrétnu.
Nešpecifické sú tieto činnosti:
- elastické stlačenie končatiny;
- elektrická stimulácia svalov nohy;
- gymnastické cvičenia;
- včasná náprava porúch vody a elektrolytov;
- boj proti kardiovaskulárnym a respiračným poruchám.
Špecifickou prevenciou je užívanie drog,
s nasledujúcou akciou:
- zlepšenie reologických vlastností krvi a mikrocirkulácie;
- zníženie koagulačného potenciálu krvi;
- znížená adhézna funkcia krvných doštičiek.
Prognóza života, zdravia, zotavenia pracovnej kapacity
priaznivý.
x, 74 rokov, stojaci
ošetrenie na chirurgickom oddelení 1. mestskej nemocnice o
akútna hlboká tromboflebitída ľavej dolnej časti nohy.
Pacient bol prijatý so sťažnosťami na bolesť a opuch ľavej nohy a chodidla.
Bolesť je neustále, bolestivá, zhoršuje sa pohybom. Nemožnosť
krok na postihnutú nohu.
Objektívnym vyšetrením sa zistil patologický proces
(edém) postihujúci ľavú dolnú časť nohy, ľavú oblasť členku
kĺb a zadná časť ľavej nohy. Konzistencia zamerania je pastovitá, ohraničená
neostrý. Koža v oblasti edému je cyanotická, lokálna
teplota je mierne zvýšená.
Pri palpácii lézie bola zaznamenaná mierna bolesť..
Došlo k zníženiu pulzácie v artériách ľavej dolnej končatiny,
určité zvýšenie subkutánneho venózneho profilu.
Uskutočnili sa tieto štúdie: kompletný krvný obraz
(záver: leukocytóza, v dynamike - bez patológie), všeobecná analýza
moč (záver: žiadna patológia), koagulogram (záver: č
patológia).
Bola predpísaná nasledujúca liečba:
- tesné obviazanie dolnej časti nohy elastickým obväzom.
- Sol. Reopyrini 5 ml / m raz denne.
- Aescusani 15 k. Na cukre 3 krát denne.
- Aspirini 1/4 tablety raz denne.
Liečba tolerovaná bez komplikácií.
V dôsledku liečby bolo zaznamenané zlepšenie: zmiznutie
edém a cyanóza na ľavej dolnej končatine, pulzácia tepien
uspokojivý.
Odporúčané:
1. Pokračujte v liečbe.
2. V budúcnosti - predchádzanie relapsom (pozri odsek „Prevencia“).
.
XIX. LITERATÚRA
* Evtikhov R.M. a kol. Chirurgické choroby. - Ivanovo: MIC, 1998.-
336 s.
* Klinická chirurgia. Referenčná príručka. / Red..
Yu.M. Pantsyreva. - M.: Medicine, 1988. - 640 s..
* Maškovskij M.D. Lieky. Ed. 13. nový.-
Charkov: „Torsing“, 1998, roč. Ja, II.
* Osipov S.N. Tromboflebitída a jej prevencia - L.: Knowledge, 1975.-
32 s.
* Akútna tromboflebitída a flebotrombóza dolných končatín.
Metodický vývoj. / Red. E. Zavyalova - Ivanovo, 1991.-
32 s.
* Revskoy A.K. Akútna tromboflebitída dolných končatín. - M.:
Medicína, 1976. - 136 s..
* Sprievodca po medicíne. Diagnostika a terapia. V 2 zv. T.1:
Preložené z angličtiny / vyd. R. Berkow, E. Fletcher. - M.: Mir, 1997. - 1045 s..
* Charkovev D.A. Farmakológia. Učebnica. Ed. 5., stereotypné. - M.:
Medicína, 1996. - 544 s..
* Chirurgické ochorenia. Učebnica. / Red. M. I. Kuzin. - M.:
Medicine, 1987, - 704 s.
Prípadová anamnéza pacienta s ochorením akútnej hlbokej žilovej tromboflebitídy pravej nohy
1. Celé meno Sarycheva Evgeniya Pavlovna
2. Vek: 56 rokov
4. Miesto práce: na dôchodku
5. Domovská adresa: Moskva
6. Dátum prijatia: 18.04.13
7. Klinická diagnóza: Akútna hlboká žilová tromboflebitída pravej dolnej časti nohy.
8. Dátum absolutória: 28/4/13
Sťažnosti pacientov: Bolesť v pravej dolnej časti nohy, zhoršená chôdzou, opuch a začervenanie kože, celková telesná teplota zvýšená na 37,6.
História súčasnej choroby
Podľa pacientky dňa 17/4/13 pocítila rastúce bolesti v pravej nohe, boli zaznamenané aj začervenanie a opuch kože, celková slabosť, nevoľnosť, závraty, bolesti hlavy. V súvislosti s pribúdajúcimi bolesťami sa obrátila na polikliniku v mieste bydliska, odkiaľ ju lekár okresnej polikliniky poslal na hospitalizáciu..
Anamnéza života
Narodila sa 12.12.1947, ako jediné dieťa v rodine. Do školy chodila ako 7-ročná, v mentálnom a fyzickom vývoji nezaostávala za svojimi rovesníkmi. Športoval
Dedičnosť nie je zaťažená.
Profesionálna história: Pracoval v odevnej továrni. Pracovný deň bol vždy na prídel, práca bola spojená s fyzickou aktivitou. Žiadne profesionálne riziká. Od roku 1989 nefunguje.
História domácnosti je uspokojivá. Doma zjedzte dostatok teplého jedla 3x denne.
Epidemiologická anamnéza: infekčná hepatitída, týfus a týfus, črevné infekcie, choroba popiera. Tuberkulóza, syfilis a pohlavné choroby sú odmietnuté.
Alergická anamnéza: intolerancia liekov (penicilín), čokoláda.
Tehotenstvo 6. Pôrod 3. Bolo ťažké: 3 potraty.
Prekonané choroby
ARVI, ovčie kiahne.
Súčasný stav
1. Stav pacienta strednej závažnosti. Aktívna poloha. Postava je hyperstenická, neexistujú žiadne kostrové deformity. Výška 176 cm, hmotnosť 83 kg. Vyjadruje sa podkožný tuk (hrúbka záhybu podkožného tuku nad pupkom je 4 cm). Koža je bledoružová.
Kožný turgor je zachovaný, pokožka je suchá, elasticita sa neznižuje. Viditeľné sliznice sú svetloružové. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené (okcipitálne, predné a zadné krčné, submandibulárne, axilárne, ulnárne, inguinálne, popliteálne, nie sú hmatateľné).
2. Muskuloskeletálny systém. Celkový vývoj svalového systému je dobrý. Bolestivosť pri palpácii svalov pravej dolnej časti nohy. Nedochádza k deformáciám kostí, bolesti v oblasti pravého členkového kĺbu. Spoje majú normálnu konfiguráciu. Tvar hrudníka je valcovitý. Kostná kostra je vyvinutá proporcionálne a symetricky.
3. Endokrinný systém. Štítna žľaza nie je zväčšená a má mäkkú elastickú konzistenciu. Nie sú žiadne príznaky tyreotoxikózy.
4. Kardiovaskulárny systém. Pulz 80 úderov za minútu, rytmický, uvoľnený, uspokojivé plnenie, symetrický.
Palpácia ciev končatín a krku: pulz na hlavných tepnách horných končatín, ako aj na krku (vonkajšia krčná tepna) a hlave (spánková tepna) nie sú oslabené. PEKLO 140/90 mm. rt. sv.
Palpácia oblasti srdca: apikálny impulz 3 cm smerom von od medziklavikulárnej čiary v piatom medzikostálnom priestore, rozliaty, nevystužený, nevyvýšený.
Nie je možné zistiť srdcový rytmus. Epigastrická pulzácia slabne v inšpiračnej výške.
Perkusie srdca: hranice relatívnej tuposti srdca:
vpravo 2 cm smerom von od pravého okraja hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore
horná v 3. medzirebrovom priestore pozdĺž l.parasternalis
vľavo 3 cm smerom von od medziklavikulárnej čiary v 5. medzirebrovom priestore
Hranice absolútnej tuposti srdca:
pravý - ľavý okraj hrudnej kosti v 4. medzirebrovom priestore
horná - na 4 rebrá
vľavo 2 cm mediálne od medziklavikulárnej čiary v 5. medzirebrovom priestore.
Auskultácia srdca: srdcové zvuky sú tlmené, tónový pomer je zachovaný vo všetkých bodoch auskultácie, na vrchole oslabený, rytmický. Systolický šelest, dobre počuteľný na vrchole a Botkinovom bode. Hluk sa aplikuje na cievy krku a na axilárnu oblasť. Auskultácia veľkých tepien neodhalila žiadne šelesty. Pulz je hmatateľný na veľkých artériách horných končatín, ako aj v projekciách spánkových a krčných tepien..
5. Dýchací systém. Tvar hrudníka je valcovitý, obe polovice sa rovnomerne podieľajú na dýchaní. Dýchanie je rytmické. Miera dýchania 20 za minútu.
Palpácia hrudníka: hrudník je bezbolestný, elastický, hlasové chvenie je oslabené po celej ploche pľúc..
Perkusie pľúc: pri komparatívnom perkusii pľúc po celom povrchu pľúcnych polí sa stanoví jasný pľúcny zvuk.
Auskultácia pľúc: vezikulárne dýchanie, oslabené v dolných častiach pľúc.
Pri bronchofónii je oslabenie vodivosti hlasu v dolných častiach pľúcnych polí.
6. Systém tráviaceho systému.
Vyšetrenie ústnej dutiny: pery sú suché, červený okraj pier je bledý, suchý, výrazný je prechod do slizničnej časti pery, jazyk je vlhký, pokrytý sivastým povlakom. Ďasná sú ružové, nekrvácajú, nemajú zápaly. Mandle nevyčnievajú za palatínové oblúky. Sliznica hltana vlhká, ružová, čistá.
ŽALÚDOK. Vyšetrenie brucha: brucho je zväčšené kvôli výraznej podkožnej tukovej vrstve, obojstranne symetrické, brušná stena sa nezúčastňuje dýchania. Pri povrchovej palpácii je brušná stena mäkká, bezbolestná, uvoľnená.
Pri hlbokej palpácii v ľavej iliakálnej oblasti sa stanoví bezbolestná, rovnomerná, husto elastická konzistencia sigmoidného hrubého čreva. Slepý a priečny tračník nie sú hmatateľné. S približným úderom nie sú zistené voľné plyny a kvapalina v brušnej dutine. Auskultácia: normálna intestinálna motilita.
Žalúdok: nie sú definované hranice, špliechajúci zvuk, žiadna viditeľná peristaltika. Črevá: palpácia pozdĺž hrubého čreva je bezbolestná, rozstrekovaný zvuk sa nezistí.
Pečeň a žlčník. Spodný okraj pečene nevychádza z hypochondria. Hranice pečene podľa Kurlova: 9.8.7. Žlčník nie je hmatateľný. Príznaky Mussey, Murphy, Ortner sú negatívne. Frenicus má negatívny príznak. Pri palpácii projekčných bodov pankreasu nie je pozorovaná žiadna bolesť.
Slezina nie je hmatateľná, perkusné hranice sleziny: horná v 9 a spodná v 11 medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej čiary.
7. Močový systém. Pri vyšetrení nebol viditeľný edém, pokožka v bedrovej oblasti bola normálna. Obličky a oblasť projekcie močovodov nie sú hmatateľné, poklepanie na bedrovú oblasť je bezbolestné.
8. Nervový a duševný stav. Vedomie je jasné, reč zrozumiteľná. Pacient je orientovaný na miesto, priestor a čas. Spánok a pamäť sú uložené. Zrak je znížený, sluch a čuch nie sú narušené. Na strane motorického systému nebola odhalená žiadna patológia. Reflexy šliach bez patológie.
Status localis: Patologický proces zahŕňa pravú nohu: na vnútornom povrchu pravej nohy je hyperémia, bolestivosť a opuch kože, zvýšenie subkutánneho venózneho vzoru, pulz na hlavnej tepne pravej dolnej končatiny (femorálna, popliteálna, dorzálna tepna nohy) je oslabený..
Regionálne lymfatické uzliny do veľkosti 1 cm, elastické, pohyblivé, bezbolestné. Pri palpácii v oblasti patologického procesu je zaznamenaná mierna bolesť..
Plán vyšetrenia pacienta.
1. klinický krvný test
2. klinická analýza moču
3. biochemický krvný test: ALT, AST, CPK, LDH5, cholesterol, lipoproteíny, kreatinín, bilirubín, sodík, chlór, draslík.
Údaje z laboratórneho výskumu:
Klinický krvný test.
hemoglobín 100 g / l
erytrocyty 4,5 x 10 až 12 stupňov na liter
farebný index 0,6
počet leukocytov 9,5 x 10 do 9. stupňa na liter
špecifická hmotnosť 1012
leukocyty 1 - 2 v zornom poli
erytrocyty čerstvé 0-2 v zornom poli
epitel plochý 1-3 v zornom poli
Chémia krvi:
Celkový cholesterol (mol / l) 4.7
Čas, zrážanie krvi 7 min 10 s
Fibrinolytická aktivita 16,7%
Protrombínový čas 83%
Zatiahnutie krvnej zrazeniny 50%
Klinická diagnóza: Akútna hlboká žilová tromboflebitída pravej dolnej časti nohy.
Diagnóza bola stanovená na základe klinických údajov: zvýšenie teploty až na 38 C, silná bolesť v pravej nohe, edém a hyperémia nohy a dolnej časti nohy, zväčšenie zväčšenia obvodu nohy v porovnaní so zdravou, palpačná bolesť pozdĺž cievneho zväzku.
2. Algoritmus poskytovania pohotovostnej starostlivosti:
1. Anestetiká (analgin) a desenzibilizujúce lieky (difenhydramín, suprastín).
2. Spazmolytiká (papaverín, platifilín).
3. Priamo pôsobiace antikoagulanciá (heparín 5 000 IU IV)
4. Masť stlačte na dolnú končatinu až po s / z stehna.
5. Končatiny dávajú vyvýšenú polohu na vankúšoch.
6. Širokospektrálne antibiotiká (cefalosporíny, aminoglykozidy).
7. Preprava pacienta sanitkou na chirurgické oddelenie v ležiacej polohe so zdvihnutou končatinou pacienta položenou na Bellerovu dlahu.